入所申込

お申込の前に

入所をお申込される前に「入所に際して」「個人情報保護方針」を必ずご覧ください。
お急ぎの方は、お電話でお問い合わせください。TEL 0120-08-0125(受付時間10:00~20:00)
お申込を完了されましたら、当所の担当者よりお電話でご連絡いたします。ご連絡までに、2~3営業日かかることがございますがご了承ください。

入所に際して」「個人情報保護方針」をご覧いただき、同意いただけましたか?

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お申込フォーム

以下のお申込フォームへご入力ください。
※必須の項目には必ずご入力ください。

合宿・通学 通学
ご希望入所日 平成30年10月30日
ご希望車種※必須
(複数選択可)
普通車MT 普通車AT
普通二輪MT(400cc以下) 普通二輪AT(400cc以下)
小型二輪MT(125cc以下) 小型二輪AT(125cc以下)
中型自動車 大型特殊自動車
普通二種(MT) 普通二種(AT)
中型審査(8t限定解除) AT審査(AT限定解除)
二輪審査
現在お持ちの免許※必須
(複数選択可)
なし 原付 自動二輪
普通車 中型自動車 大型自動車
大型特殊自動車 仮免許 二種免許
その他 
過去の行政処分
(免許停止、取り消し等の処分)の有無※必須
なし あり  

ありとお答えの方は、その処分の内容をできる限り詳しく記入してください。

お支払い方法※必須
現金 振込 ローン
※ローンをご希望の方はご連絡の上、ローンの申込用紙をお送りします。
審査に日にちがかかる場合がありますので、入所予定日の15日前までにご連絡ください。ご来所の上、ローンの申込用紙へご記入いただける方は、入所予定日の1週間前までを目安にお手続きにおこしください。
お名前※必須
お名前(ふりがな)
※必須
性別※必須
男性 女性  
生年月日※必須
年齢※必須 満 歳 (半角)
郵便番号※必須 〒 - (半角)
ご住所1※必須 都道府県 

市区町村、番地

ご住所2

マンション名、部屋番号※部屋番号まで必ず記入してください。

連絡先電話番号※必須
(携帯電話可)
- - (半角)
メールアドレス※必須 (半角)
メールアドレス(確認)
※必須
(半角)
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希望指導員

ご希望の指導員がございましたらご記入ください。

その他

ご質問等ございましたら、ご記入ください。